受付ウケツケ NO       ケイオフロード耐久レース 2018 CAR。NO
             参 加 申 込 書  
   
開催日カイサイビ     ネン   ツキ     アンテナショップ名     代表者名   イン
    フリガナ       血液型
    氏名シメイ       生年セイネン月日ガッピ     ネン    ツキ    (   サイ RH + -
第1ドライバー 〒     −  
    住所ジュウショ   TEL  
    免許メンキョショウNo.       携帯ケイタイ      
    フリガナ       血液型
    氏名シメイ       生年月日     年    月    日(   歳) RH + -
第2ドライバー 〒     −  
    住所ジュウショ   TEL  
    免許メンキョショウNo.       携帯ケイタイ      
    フリガナ       血液型
    氏名シメイ       生年セイネン月日ガッピ     ネン    ツキ    (   サイ RH + -
第3ドライバー 〒     −  
    住所ジュウショ   TEL  
    免許メンキョショウNo.       携帯ケイタイ      
    フリガナ       血液型
    氏名シメイ       生年セイネン月日ガッピ      ネン    ツキ    (   サイ RH + -
第4ドライバー 〒     −  
    住所ジュウショ   TEL  
    免許メンキョショウNo.       携帯ケイタイ      
参加サンカ車両シャリョウメイ     メーカー タイヤメーカー    
(15文字モジ以内イナイ     銘柄メイガラ    
            型式   サイズ    
  誓約セイヤクブン
                                                            大会タイカイ実行ジッコウ委員会イインカイ殿ドノ
 私共ワタクシドモは、本大会ホンタイカイ開催カイサイ要項ヨウコウ同意ドウイします。また参加サンカにあたり関連カンレンしてこった死亡シボウ負傷フショウ、その事故ジコワタクシ自身ジシンオヨ指名シメイした運転者ウンテンシャ、サービス要員ヨウインけた
ソンガイについて、ケッして主催者シュサイシャ大会タイカイ役員ヤクイン係員カカリイン雇用者コヨウシャ会場カイジョウ所有者ショユウシャトウタイして、非難ヒナンしたり責任セキニン追及ツイキュウしたり、また、損害ソンガイ賠償バイショウ追求ツイキュウしたりしないことを誓約セイヤク
いたします。なお、このことは事故ジコ主催シュサイ団体ダンタイまたは関係カンケイ役員ヤクイン手違テチガトウ起因キインした場合バアイであってもわりません。
 また、運転者ウンテンシャホン大会タイカイについての競技キョウギ内容ナイヨウオヨ大会タイカイ特別トクベツ規則キソク熟知ジュクチしており参加サンカ技量ギリョウがあり、また参加サンカ車両シャリョウについては、コースオヨびスピードにタイ的確テキカク
あり、かつ競技キョウギ可能カノウであることを誓約セイヤクします。
       平成ヘイセイ    ネン     ツキ     
参加サンカチーム代表者ダイヒョウシャ署名ショメイ                    イン
   運転者@署名                 運転者ウンテンシャA署名ショメイ               イン
   運転者B署名                 運転者ウンテンシャC署名ショメイ               イン               
上記ジョウキ運転者ウンテンシャが20サイ未満ミマン場合バアイその保護者ホゴシャ署名ショメイ
 @署名ショメイ                イン      A署名ショメイ               イン
 B署名ショメイ                イン      C署名ショメイ               イン
大会タイカイ事務局ジムキョク      受付年月日     参加料    受理結果        事務局
記入欄キニュウラン               受理ジュリ / 不受理フジュリ