受付ウケツケ　NO  　　　　 軽ケイオフロード耐久レース　２０２３ CAR。NO
　 　　　　　　　　　　　参 加 申 込 書 　
　 　
開催日カイサイビ 　　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ 　アンテナショップ名 　 　 代表者名 　 印イン
　 　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　　血液型
　 　 氏名シメイ 　 　 　 生年セイネン月日ガッピ　　　　　年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ（　　　歳サイ） RH + -
第１ドライバー 〒　　　　　－ 　
　 　 住所ジュウショ 　 ＴＥＬ 　
　 　 免許メンキョ証ショウＮｏ． 　 　 　 携帯ケイタイ 　 　 　
　 　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　　血液型
　 　 氏名シメイ 　 　 　 生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳） RH + -
第２ドライバー 〒　　　　　－ 　
　 　 住所ジュウショ 　 ＴＥＬ 　
　 　 免許メンキョ証ショウＮｏ． 　 　 　 携帯ケイタイ 　 　 　
　 　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　　血液型
　 　 氏名シメイ 　 　 　 生年セイネン月日ガッピ　　　　　年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ（　　　歳サイ） RH + -
第３ドライバー 〒　　　　　－ 　
　 　 住所ジュウショ 　 ＴＥＬ 　
　 　 免許メンキョ証ショウＮｏ． 　 　 　 携帯ケイタイ 　 　 　
　 　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　　血液型
　 　 氏名シメイ 　 　 　 生年セイネン月日ガッピ　　　 　 年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ（　　　歳サイ） RH + -
第４ドライバー 〒　　　　　－ 　
　 　 住所ジュウショ 　 ＴＥＬ 　
　 　 免許メンキョ証ショウＮｏ． 　 　 　 携帯ケイタイ 　 　 　
参加サンカ車両シャリョウ名メイ 　 　 メーカー ﾀｲﾔﾒｰｶｰ 　 　
（１５文字モジ以内イナイ） 　 　 銘柄メイガラ 　 　
　 　 　 　 　 　 型式 　 サイズ 　 　
　　誓約セイヤク文ブン
　 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大会タイカイ実行ジッコウ委員会イインカイ殿ドノ
　私共ワタクシドモは、本大会ホンタイカイ開催カイサイ要項ヨウコウに同意ドウイします。また参加サンカにあたり関連カンレンして起オこった死亡シボウ、負傷フショウ、その他タ事故ジコで私ワタクシ自身ジシン及オヨび指名シメイした運転者ウンテンシャ、サービス要員ヨウインの受ウけた
損ソン害ガイについて、決ケッして主催者シュサイシャ、大会タイカイ役員ヤクイン、係員カカリイン、雇用者コヨウシャ、会場カイジョウ所有者ショユウシャ等トウに対タイして、非難ヒナンしたり責任セキニンを追及ツイキュウしたり、また、損害ソンガイ賠償バイショウを追求ツイキュウしたりしないことを誓約セイヤク
いたします。なお、このことは事故ジコが主催シュサイ団体ダンタイまたは関係カンケイ役員ヤクインの手違テチガい等トウに起因キインした場合バアイであっても変カわりません。
　また、運転者ウンテンシャは本ホン大会タイカイについての競技キョウギ内容ナイヨウ及オヨび大会タイカイ特別トクベツ規則キソクを熟知ジュクチしており参加サンカ技量ギリョウがあり、また参加サンカ車両シャリョウについては、コース及オヨびスピードに対タイし的確テキカクで
あり、かつ競技キョウギが可能カノウであることを誓約セイヤクします。
　　　　　　　平成ヘイセイ　　　　年ネン　　　　　月ツキ　　　　　日ヒ
参加サンカチーム代表者ダイヒョウシャ署名ショメイ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印イン
　　　運転者①署名　　　 　　　　　　　　　　　　印 運転者ウンテンシャ②署名ショメイ　　　　　　　　　　　　　　　印イン
　　　運転者③署名　　　 　　　　　　　　　　　　印 運転者ウンテンシャ④署名ショメイ　　　　　　　　　　　　　　　印イン　　　　　　　　　　　　　　　
上記ジョウキ運転者ウンテンシャが２０歳サイ未満ミマンの場合バアイその保護者ホゴシャの署名ショメイ
 ①署名ショメイ 　　　　　　　　　　　　　　　印イン 　　　　 ②署名ショメイ　　　　　　　　　　　　　　　印イン
 ③署名ショメイ 　　　　　　　　　　　　　　　印イン 　　　　 ④署名ショメイ　　　　　　　　　　　　　　　印イン
大会タイカイ事務局ジムキョク 　 　　　受付年月日 　　　　参加料 　 　受理結果 　 　　　　　事務局
記入欄キニュウラン 　 　 　 　 　 　　　　受理ジュリ　／　不受理フジュリ