車両シャリョウ改造カイゾウ申告書シンコクショ
					car．No
軽ケイオフロード耐久シリーズ車両規定に従い、参加車両（変更、取り付け、除去）について申告します。
車両メーカー名メイ
車両シャリョウ型式カタシキ
エンジン型式
［注意チュウイ］変更ヘンコウの有無ウムを○印インで示シメし、太枠内フトワクナイのみ記入キニュウのこと。
項目コウモク	変更ヘンコウ	変更ヘンコウ内容ナイヨウ			検査ケンサ欄ラン
Ｆ．タイヤ	有ユウ　・　無ム				合格ゴウカク　・　不合格フゴウカク
Ｒ．タイヤ	有　・　無				合格ゴウカク　・　不合格フゴウカク
ロールバー	有　・　無				合格　・　不合格
安全アンゼンベルト	有　・　無				合格　・　不合格
座席ザセキ	有　・　無				合格　・　不合格
ライト	有　・　無				合格　・　不合格
フロアマット	有　・　無				合格　・　不合格
スイッチ	有　・　無				合格　・　不合格
消化器ショウカキ	有　・　無				合格　・　不合格
バッテリー端子タンシ	有　・　無				合格　・　不合格
マッドガード	有　・　無				合格　・　不合格
その他タ	有　・　無				合格　・　不合格
	有　・　無				合格　・　不合格
	有　・　無				合格　・　不合格
検査員ケンサイン署名ショメイ				技術ギジュツ委員長イインチョウ署名ショメイ
					合格　・　不合格